← Voltar aos termos Ana Maria Jacob Estética

Documento clínico digital

Termo de consentimento livre e esclarecido

Aplicação estética de toxina botulínica

Leia com calma, responda com sinceridade e registre suas dúvidas. O envio será recebido no mesmo painel protegido usado pela clínica.

Versão 2026-08-18-v1 Uso para maiores de 18 anos Cópia em PDF ao finalizar
Este envio não libera o procedimento automaticamente.

A Ana revisará suas respostas, esclarecerá dúvidas e confirmará o consentimento e o produto antes da aplicação. O registro e a assinatura profissional serão concluídos no atendimento.

1

Informação antes da decisão

Leia o termo integral

O texto abaixo é a versão exata que será anexada à sua cópia. Você pode recusar ou desistir antes da aplicação e pode fazer perguntas em qualquer momento.

Exibir ou recolher o texto completo

Carregando o texto do termo…

2

Dados do paciente

Identificação e contato

Campos marcados com * são obrigatórios. Os dados de saúde não devem ser enviados pelo WhatsApp.

Contato de emergência
3

Finalidade estética

Procedimento pretendido

A seleção abaixo informa sua intenção. Regiões, pontos, produto e dose somente serão definidos após avaliação profissional.

Região ou regiões de interesse *
Ficha de anamnese geral da clínica *

A anamnese é separada e serve para todos os procedimentos. Este TCLE não a substitui.

Abrir a ficha de anamnese em outra aba
4

Confirmação específica

Segurança para toxina botulínica

Responda com sinceridade.

Uma resposta “Sim” não significa cancelamento automático: ela será destacada para avaliação da Ana. Omitir informação pode aumentar riscos.

5

Escolhas independentes

Imagem e privacidade

Recusar qualquer uso de imagem não impede o procedimento. As opções começam como “Não autorizado”.

Fotografia para prontuário e acompanhamento interno
Divulgação em redes sociais ou materiais da profissional
Comparativo “antes e depois”
Forma de exibição
Recorte ou tarja não garantem anonimização completa.
Uso do primeiro nome junto à imagem
Divulgação de depoimento escrito ou gravado

Como seus dados serão usados

Seus dados de identificação e saúde serão usados para preparar e registrar o atendimento, cumprir deveres profissionais e exercer direitos. Eles ficam em armazenamento privado e não são vendidos. Você pode solicitar acesso ou correção pelo telefone (31) 99584-4803 ou pelo e-mail anamariajacob95@gmail.com.

6

Manifestação do paciente

Revise e confirme

Assinatura desenhada *

Assine com o dedo ou o mouse dentro da área. Se não puder desenhar, use o botão de assinatura pelo nome digitado. Esta manifestação não substitui a revisão e a assinatura profissional.

Ainda não assinada

Ao enviar: o sistema registrará a versão do termo, data e hora do servidor, respostas, assinatura, hashes de integridade e dispositivo. Você receberá uma cópia digital em PDF para baixar.