Pré-avaliação clínica — Peeling Químico Superficial

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Dados do paciente

Identificação e contato

Campos marcados com * são obrigatórios. Os dados de saúde não devem ser enviados pelo WhatsApp.

Nome completo * Data de nascimento * O formulário online é destinado a maiores de 18 anos. CPF * WhatsApp com DDD * E-mail Cidade/UF onde assina *

Contato de emergência

Nome * Relação/parentesco * Telefone *

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Finalidade estética

Procedimento pretendido

As informações abaixo registram apenas interesse inicial. Produto, ativos, concentração, pH, profundidade, região, protocolo e número de sessões somente serão definidos após avaliação profissional.

Escopo desta pré-avaliação: peeling químico superficial não fenólico.

Fenol e peelings médios ou profundos não são abrangidos por este documento. O produto e o protocolo precisam ser identificados antes da decisão.

Região ou regiões de interesse * A região e a integridade da pele serão avaliadas antes de qualquer aplicação. O que você espera melhorar ou esclarecer sobre sua pele? * Planejamento inicialmente conversado * Produto, ativos, concentração, pH, profundidade, tempo de contato e número de sessões serão confirmados pela profissional. Este campo não representa promessa nem autorização antecipada.

Ficha de anamnese geral da clínica *

A anamnese é separada e serve para todos os procedimentos. Este TCLE não a substitui.

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Abrir a ficha de anamnese em outra aba

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Confirmação específica

Segurança para peeling químico

Responda com sinceridade.

Uma resposta “Sim” ou “Não sei” não significa cancelamento automático: ela será destacada para avaliação da Ana. Omitir informação pode aumentar riscos.

Outras informações de saúde ou dúvidas que a profissional deve saber

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Escolhas independentes

Imagem e privacidade

Recusar qualquer uso de imagem não impede o procedimento. Escolha “Autorizo” ou “Não autorizo” em cada opção; nenhuma escolha vem pronta.

Como seus dados serão usados

Seus dados de identificação e saúde serão usados para preparar e registrar o atendimento, cumprir deveres profissionais e exercer direitos. Eles ficam em armazenamento privado e não são vendidos. Você pode solicitar acesso ou correção pelo telefone (31) 99584-4803 ou pelo e-mail anamariajacob95@gmail.com.

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Manifestação do paciente

Revise e confirme

Dúvidas que deseja esclarecer antes do peeling

Li integralmente este documento, pude registrar minhas dúvidas e compreendi seu conteúdo. * Compreendi que peeling produz uma lesão química controlada e pode causar queimadura, infecção, alteração de pigmentação, cicatriz e lesão ocular, conforme produto, profundidade e região. * Respondi com sinceridade e me comprometo a informar qualquer mudança antes da aplicação. * Minha decisão é livre. Sei que posso recusar ou retirar o consentimento antes do procedimento, sem represália. * Entendo que o envio fica “aguardando revisão profissional” e que minhas dúvidas e respostas serão verificadas antes da aplicação. * Estou ciente do tratamento dos meus dados para as finalidades clínicas e legais descritas no termo. *

Digite novamente seu nome completo como confirmação *

Assinatura *

Assine com o dedo ou o mouse dentro da área. Se não puder desenhar, use o botão de assinatura pelo nome digitado. Esta manifestação não substitui a revisão e a assinatura profissional.

Ainda não assinada

Antes de enviar: revise suas respostas e confirme a assinatura. A pré-avaliação ficará aguardando revisão profissional e não autoriza aplicação.

Revise os dados e envie quando estiver pronta.

Peeling químico superficial

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