Pré-avaliação para TCLE — Intradermoterapia Estética

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Dados do paciente

Identificação e contato

Campos marcados com * são obrigatórios. Os dados de saúde não devem ser enviados pelo WhatsApp.

Nome completo * Data de nascimento * O formulário online é destinado a maiores de 18 anos. CPF * WhatsApp com DDD * E-mail Cidade/UF onde assina *

Contato de emergência

Nome * Relação/parentesco * Telefone *

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Finalidade estética

Procedimento pretendido

As informações abaixo registram apenas seu interesse inicial. Região, substância, composição, concentração, volume, pontos e número de sessões somente serão definidos após avaliação profissional.

Modalidade ou modalidades de interesse *

Intradermoterapia facial Intradermoterapia corporal Intradermoterapia capilar

Região ou regiões de interesse * A região será confirmada pela profissional antes de qualquer aplicação. O que você espera melhorar ou esclarecer? * Plano inicialmente conversado * Substância, composição, concentração, volume e número de sessões serão confirmados pela profissional. Este campo não representa promessa nem autorização antecipada.

Ficha de anamnese geral da clínica *

A anamnese é separada e serve para todos os procedimentos. Este TCLE não a substitui.

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Abrir a ficha de anamnese em outra aba

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Confirmação específica

Segurança para intradermoterapia

Responda com sinceridade.

Uma resposta “Sim” ou “Não sei” não significa cancelamento automático: ela será destacada para avaliação da Ana. Omitir informação pode aumentar riscos.

Outras informações de saúde ou dúvidas que a profissional deve saber

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Escolhas independentes

Imagem e privacidade

Recusar qualquer uso de imagem não impede o procedimento. Escolha “Autorizo” ou “Não autorizo” em cada opção; nenhuma escolha vem pronta.

Como seus dados serão usados

Seus dados de identificação e saúde serão usados para preparar e registrar o atendimento, cumprir deveres profissionais e exercer direitos. Eles ficam em armazenamento privado e não são vendidos. Você pode solicitar acesso ou correção pelo telefone (31) 99584-4803 ou pelo e-mail anamariajacob95@gmail.com.

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Manifestação do paciente

Revise e confirme

Dúvidas que deseja esclarecer antes da aplicação

Li integralmente o termo e compreendi a finalidade, as limitações, as alternativas, os riscos e os sinais de urgência. * Compreendi os riscos específicos de um procedimento injetável e que eles variam conforme a substância, a formulação e a região. * Respondi com sinceridade e me comprometo a informar qualquer mudança antes da aplicação. * Minha decisão é livre. Sei que posso recusar ou retirar o consentimento antes do procedimento, sem represália. * Entendo que o envio fica “aguardando revisão profissional” e que minhas dúvidas e respostas serão verificadas antes da aplicação. * Estou ciente do tratamento dos meus dados para as finalidades clínicas e legais descritas no termo. *

Digite novamente seu nome completo como confirmação *

Assinatura *

Assine com o dedo ou o mouse dentro da área. Se não puder desenhar, use o botão de assinatura pelo nome digitado. Esta manifestação não substitui a revisão e a assinatura profissional.

Ainda não assinada

Ao enviar: o sistema registrará a versão do termo, data e hora do servidor, respostas, assinatura, hashes de integridade e dispositivo. Você receberá uma cópia digital em PDF para baixar.

Intradermoterapia estética

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